Beweegcentrum

Logo Fysiotherapie en Beweegcentrum Karstens & van der Meijden

Aanmelden

Aanmelden fysiotherapieAanmelden beweegcentrum

Het aanmelden kan op verschillende manieren.
• Telefonisch: 0346-211913
• Via de mail info@fysiomaartensdijk.nl
• Invullen van onderstaand aanmeldformulier
• U kunt natuurlijk altijd bij ons langs komen om een afspraak te maken.

Heeft u vragen over aanmelding of mogelijkheden van ons beweegcentrum, neemt u dan gerust contact op.

Persoonsgegevens

Achternaam: (*) + Voorvoegsel:

Voorletters: (*) + Voornaam:

Geslacht: (*) MannelijkVrouwelijk

Geboortedatum: (*)

Telefoon:

Mobiel:

E-mail: (*)

Herhaal E-mail: (*)

Adresgegevens

Adres: (*) + Nr(*) +Toevoeging:

Postcode: (*) + Plaats(*):

Land: (*)

Soort adres: Thuis adresWerk adres

Trainingsdoel

Gewenste trainingsdagen en –tijden

Geef het antwoord op volgende vraag

Hier kunt u ons privacy policy beleid vinden